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Que significa capsular

¿QUÉ ES UNA CONTRACTURA CAPSULAR

La contractura capsular es la complicación estética más común del aumento de senos. Si tú sufres de una complicación asociada a cirugía de mamas, lo más probable es que tengas este problema. El cuerpo humano es una estructura maravillosa. Siempre que un cuerpo estrano es implantado en el cuerpo, éste reacciona formando un revestimiento protector a su alrededor. Esto es lo que llamamos cápsula: una capa de tejido fibroso alrededor del implante. Esta capa se forma en cualquier parte del cuerpo cuando se usa un implante. Esta reacción es normal, y la mayor parte del tiempo no causa ningún efecto grave ni tampoco evoluciona hacia una contractura capsular.

Una contractura capsular ocurre cuando la cápsula que se forma alrededor del implante se vuelve muy gruesa y genera presión sobre el implante, lo cual resulta en dolor, firmeza, y distorsión del seno. Mientras más firme se vuelva la cápsula, peor serán los síntomas asociados a la contractura capsular. Si miramos bajo el microscopio, gran parte de esta cápsula consiste en un núcleo de fibroblastos con tejido conectivo. Un fibroblastos especializado ha sido identificados en las cápsulas de pacientes con contractura escapular. Este tipo celular es considerado como el responsable de hacer que el tejido cicatricial genere presión sobre el implante con varios grados de fuerza. Piensen en esta célula como en una célula muscular que se estira y se contrae. No se entiende bien qué causa que miofibroblastos aparezcan en la cápsula ni cómo regulan estas propiedades asociadas a contractura.

La contractura capsular puede variar en cuanto a síntomas y manifestación. Una contractura capsular leve es una en la cual el seno se siente sólo un poco firme; en otras palabras, hay una cápsula, pero ésta no está presionando ni distorsionando el seno en forma significativa. En esta figura pueden ver como la mama izquierda se ve más firme pero su forma es normal. Mientras más progresa la cápsula, más firme se sentirá el seno, lo que resulta en una contractura moderada. En esta paciente pueden ver como el implante se encuentra contraído y el seno tiene un apariencia anormal. Entonces se alcanza el nivel en que el seno no sólo se siente firme, sino que además comienza a adquirir una forma anormal, más similar a un balón, a medida que el implante es forzado fuera de posición, típicamente hacia arriba. Finalmente, se puede tener la contractura capsular más grave, donde la paciente tiene una firmeza significativa, distorsión y dolor en el seno. En esta imagen pueden ver contractura capsular en ambos senos, los que son firmes, y los implantes están desviados hacia arriba.

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IMPLANTES TEXTURIZADOS Y CONTRACTURA CAPSULAR

Es universalmente aceptado que un implante con superficie texturizada disminuye la prevalencia de una contractura capsular que requiera de intervención quirúrgica. Pero, ¿qué es la textura del implante? Hay dos tipos diferentes de texturas de implante, refiriéndose al revestimiento exterior del implante, ya sea que el implante sea salino o de silicona. La bolsa del implante o revestimiento puede ser lisa o rugosa. En esta figura, a la derecha hay un implante mamario liso y a la izquierda un implante texturizado. Estudios de revisión previos han demostrado que un implante texturizado disminuye el riesgo de contractura en forma significativa.

¿Pero por qué ocurre esto? Asumamos que este círculo es un implante redondo y liso de silicona. Cuando este implante es posicionado en el seno, el cuerpo reacciona ante él como ya discutimos, formando una cápsula. Ya que la superficie del implante es lisa, cuando el fibroblasto o las células que forman la cápsula se orientan, se distribuyen con una orientación más paralela y uniforme. Cuando las células contraen la cápsula, generan un vector de presión sobre el implante que es más fuerte y homogéneo. Por otro lado, el implante texturizado disminuye la proliferación de los fibroblastos y en cierto sentido produce una orientación dsitorcionada de las células y del colágeno de la cápsula, generando vectores de fuerza en varias direcciones, reduciéndose así las propiedades contráctiles de la cápsula como unidad. Se sabe que la tasa de contractura capsular es mayor cuando los implantes tienen una superficie lisa, independiente del material de relleno.

Ahora, para hacer las cosas más complicadas, la propiedad de la superficie del implante sólo aplica cuando el implante es posicionado encima del músculo. En otras palabras, si tienes un implante texturizado ubicado encima del músculo, la tasa de contractura capsular es significativamente menor que para un implante liso ubicado encima el músculo. Por otro lado, si los implantes se posicionan debajo del músculo, las tasas de contractura capsular son muy similares, sin que existan diferencias estadísticamente significativas.

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UBICACIÓN DEL IMPLANTE MAMARIO Y CONTRACTURA CAPSULAR

Hay dos ubicaciones anatómicas para poner un implante en el seno. Si miran este diagrama, el implante ha sido localizado debajo del músculo del pecho. En esta próxima diapositiva, el implante ha sido posicionado encima del músculo del pecho.

Estudios han demostrado que si un implante se posiciona debajo del músculo, disminuye la incidencia de contractura capsular. Cuando un implante se posiciona debajo del músculo, el músculo del pecho, que corresponde al músculo pectoral major, es disecado desde la parte baja de unión y se forma un bolsillo debajo del músculo y el implante queda posicionado. El implante es entonces insertado. Se cree que el músculo pectoral major esencialmente presiona al implante durante las actividades diarias y con el movimiento; el implante es presionado y relajado, rompiendo el tejido cicatricial que se está formando y disminuyendo así el riesgo de contractura capsular. En otras palabras, el músculo masajea al implante. Otra teoría es que es menos probable que el espacio creado debajo del músculo genere una contractura que el bolsillo encima el músculo debido a la vascularidad del músculo. Además, algunos creen que porque el músculo es más vascular, es menos susceptible a infecciones.

Cuando hablen con su cirujano, discutan sus preocupaciones sobre contractura capsular, dónde se ubicará el implante, y cómo disminuir el riesgo de tener contractura capsular. En mi práctica médica, la mayoría de los implantes se posicionan debajo del músculo, ya que esto disminuye el riesgo no sólo de contractura capsular, sino también de otras complicaciones como que el implante se rompa y la palpabilidad del implante.


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¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA CONTRACTURA CAPSULAR

Está bien establecido que la cápsula se forma alrededor del implante mamario en las primeras cuatro a seis semanas luego del implante is insertado. Este es un proceso normal que ocurre en todas y cada una de las pacientes. Sin embargo, esta cápsula puede desarrollarse en lo que llamamos contractura capsular. En mi experiencia, observamos generación de contractura capsular en los dos primeros años luego de la cirugía de aumento de senos. Si la paciente no ha desarrollado contractura capsular dentro de dos a tres años, podrá no desarrollar esta complicación por muchos años, a menos que se haya usado un implante de silicona.

Existen esencialmente tres características físicas que busco para determinar si existe contractura capsular. Número uno, y la más importante, es firmeza. Luego de que un implante de silicona ha sido posicionado, el seno debe sentirse suave y natural. Si tu seno empieza a sentirse firme, podría ser debido a un síntoma temprano de contractura capsular. Con un implante salino es un poco más complicado, ya que el implante por sí mismo se siente firme. Tu cirujano plástico será capaz de determinar si tienes, de hecho, una contractura capsular.

El segundo descubrimiento físico es si tu seno empieza a adquirir una forma anormal. Primero, el seno empezará a verse muy redondo. Esto será seguido por el implante moviéndose hacia arriba y viéndose más alto de lo normal. Este es un nivel más avanzado de contractura capsular.

El síntoma final de contractura capsular es si tus senos están sensibles al tacto y a veces fríos. Esto también indica una contractura capsular que está avanzada y que requiere cirugía.

Entender cuáles son síntomas a los que debes poner atención es extremadamente importante para el manejo de una contractura capsular, en el evento de que ocurra.


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MATERIAL DE RELLENO DEL IMPLANTE Y CONTRACTURA CAPSULAR

Existen dos tipos de material de relleno para implantes mamarios. Existe el implante salino, que está relleno esencialmente de agua, y el implante de silicona, que está relleno con gel de silicona de grado médico. Está universalmente aceptado que los implantes de silicona tienen una mayor tasa de contractura capsular, comparado a los implantes salinos. Algunos atribuyen esta diferencia a lo que se denomina sangrado de gel de silicona. A nivel molecular, las moléculas de silicona pueden viajar lentamente a través de la bolsa de silicona, generando una inflamación crónica que induce fibrosis y contribuye a la contractura. Las empresas continúan diseñando nuevos implantes de bajo sangrado y que son profundamente cohesivos, para disminuir el nivel de sangrado de silicona. Esto no ocurre con los implantes salinos, ya que el agua en ellos no reacciona en el cuerpo.

Si observamos la evolución de los implantes de silicona, los más recientemente es que las empresas han sacado al mercado el implante “osito de goma”. Esto son implantes altamente cohesivos con bajas tasas de sangrado, y estudios tempranos han mostrado que la tasa de contractura capsular para estos implantes, dentro de tres años, es cercana a la tasa de implantes salinos. Este implante altamente cohesivo no sangra como el implante de gel líquido estándar que usábamos en el pasado. Esto puede mejorar la satisfacción de la paciente y disminuir la cantidad de contractura capsular que la paciente pudiese tener en el futuro.


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¿CUÁL ES LA INCIDENCIA DE LA CONTRACTURA CAPSULAR

La encapsulación de un implante mamario que deriva en una contractura capsular es la complicación más común luego de una cirugía de aumento de senos. Es difícil determinar la incidencia exacta de contracturas escapulares, ya que se ha demostrado que son distintas las variables que pueden afectar la manifestación de este problema. Por ejemplo, existen implantes salinos e implantes de silicona. Se acepta universalmente que los implantes de silicona producen un mayor riesgo de contractura capsular, sin embargo, esto está cambiando gracias a nuevos implantes que tienen un mejor revestimiento y un menor potencial de generar una reacción por parte del tejido en contra la silicona. Además, el revestimiento del implante puede producir variaciones en la incidencia de la contractura capsular. El revestimiento del implante es esencialmente la bolsa que lo contiene, y este revestimiento puede ser texturizado o liso. Se acepta que la incidencia de la contractura capsular para implantes texturizados es mucho menor cuando se posicionan delante del músculo, pero cuando se posicionan debajo del músculo ambos tipos de revestimiento tienen incidencias similares de contractura capsular. El posicionamiento del implante también afecta la incidencia de la contractura capsular; generalmente se acepta que si el implante se ubica debajo del músculo, hay menor probabilidad de desarrollar esta complicación.

En una estimación conservadora, y asumiendo que el cirujano está usando un numero específico de implantes, la incidencia de contractura capsular puede variar alrededor del 10% en 10 años. Estas son las contracturas capsulares que requieren una revision de la cirugía. En otras palabras, la incidencia puede ser mucho más alta, pero las otras contracturas capsulares no causan distorsiones significativas, dolor o un nivel de satisfacción tal que la paciente requiera de intervención quirúrgica. La incidencia está probablemente relacionada a la combinación de variables locales del seno y de la paciente combinado con los diferentes tipos de implantes que son usados para el aumento de seno. Esto es obvio considerando el hecho de que es más común que la contractura ocurra en ambos senos que sólo en un lado. Una buena noticia es que no pareciera existir respuesta inmune del cuerpo que resulte en contractura capsular.

Lamentablemente, el que yo les entregue la incidencia exacta de contractura capsular dependerá de cómo se realice el estudio científico; qué tipo de implante fue usado, el tiempo que ha pasado desde la cirugía, el sistema de graduación, etc. Todas estas deficiencias han resultado en promedios de contractura capsular que pueden llegar a ser tan altos como un 80%, pero como mencioné antes, en la práctica de la mayoría de los cirujanos, el número es que 10% de las pacientes experimentarán síntomas de contractura capsular que requerirá de intervención quirúrgica.



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¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA CONTRACTURA CAPSULAR--HD

La causa de la contractura capsular es generalmente desconocida. En otras palabras, en la mayor parte de los casos, no hay una razón específica de por qué la paciente desarrolla una contractura capsular. Sin embargo, se ha visto que existen tres factores que aumentan la posibilidad de sufrir de una contractura capsular. Si desarrollas un hematoma –en otras palabras, sangramiento luego de la cirugía con coágulos sanguíneos y sangre alrededor del implante- esto puede generar un aumento en la posibilidad de desarrollar en forma subsecuente una contractura capsular, incluso cuando la complicación ha sido resuelta con más cirugía. La razón detrás de esto es que el sangramiento causa inflamación. Cualquier cosa que haga que tu seno se inflame aumentará las probabilidades de desarrollar una cápsula que se contraiga. Por esta razón en particular, la técnica del cirujano en muy importante cuando se trata de aumento de senos. Cuando yo estoy ejecutando una cirugía de aumento de senos, mi objetivo principal es no sólo crear un bolsillo mamario muy preciso que se ajuste a tus necesidades, sino también minimizar cualquier sangrado durante la cirugía. Mientras menos sangrado tengas, menores serán los riesgos de que desarrolles una contractura capsular.

El siguiente factor es infección. Estudios han demostrado que, histológicamente, algunas cápsulas tienen bacterias con infección subclínica; esto quiere decir que la cápsula tiene algunas bacterias pequeñas embebidas en el tejido. Esto genera una inflamación que deriva en contractura capsular. Por esta razón, se aconseja administrar antibióticos preoperatorios antes de posicionar el implante y también irrigar el bolsillo del implante con una solución antibiótica. Esto ha demostrado disminuir la incidencia de contractura capsular asociada a infección.


El tercer factor son los implantes de silicona. No hay duda de que los implantes de silicona generan una mayor probabilidad de contractura capsular. La razón es que las partículas de silicona pueden migrar a través del revestimiento de silicona, y la silicona por sí misma puede promover inflamación. Esta es la razón por la cual cada año empresas como Mentor están creando nuevos y mejores implantes con menos de lo que se conoce como sangrado o derrame de silicona. Mientras más cohesivo sea el implante, como los nuevos implantes “ositos de goma” que están actualmente en el mercado, menor es el riego de contractura capsular; una silicona más cohesiva se mantendrá dentro de los límites del propio implante y no se derramará a través de la membrana del implante para causar inflamación en el tejido que lo rodea y que deriva en contractura capsular. Pregunta a tu cirujano sobre los diferentes implantes de silicona que él o ella usa y los riesgos y beneficios de cada uno. Informes preliminares muestran que los nuevos implantes, que son altamente cohesivos, disminuyen el riesgo de desarrollar contractura capsular.


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